Här kan du hitta längre artiklar till de ingångar som ligger på medborgarkommission.se/temagrupper. Du kan söka i filtret på titeln till eller några ord i den artikel du letar efter.
(1 träff)
Mån 7 dec 2020

Tiden för reflektion och handledning har successivt minskat

I de vittnesmål och rapporter som Medborgarkommissionens vårdtemagrupp tagit del av återkommer berättelser om personalens tunga arbetsvillkor och nedslitning före, under och efter den första vågen av coronapandemin. Mot den bakgrunden kontaktade Medborgarkommissionen Alexander Wilczek, stressforskare, psykiater och tidigare verksamhetschef vid psykiatriska kliniken vid Ersta sjukhus i Stockholm för ett samtal kring hur bakomliggande, strukturella faktorer påverkat coronakrisen.

Alexander Wilczek skrev nyligen en kolumn i tidskriften Svensk Kirurgi (”Stress i skuggan av covid-19”, Svensk Kirurgi, volym 78, nr 4, 2020) om vad han kallar den tredje ”sjukskrivningsepidemin” i Sverige på de senaste 40 åren. På 80-talet sjukskrevs personer främst för sjukdomar i rörelseapparaten, runt millenieskiftet ökade psykiatriska diagnoser som depression, ångest och det som då kallades ”utmattningsdepression” och idag definierats som utmattningssyndrom. Sedan 2010 pågår den tredje ”epidemin” med stressjukdom som tyngsta inslag. I verksamheten vid Ersta sjukhus, som hade ett speciellt uppdrag att behandla vårdpersonal som mådde psykiskt dåligt, ökade andelen utmattningssyndrom från 2013 fram tills det 2018 var den vanligaste diagnosen vid kliniken.

Forskningen kring den andra epidemin visar att sjukskrivningarna kom 4–5 år efter nedskärningar i offentlig sektor och att sjuktalen blev högre ju större nedskärningarna var.

Just nu pågår forskning kring den tredje epidemin. Vid Ersta-kliniken bedrevs sådan forskning fram till 2018 då landstinget valde att lägga ned kliniken och upphandla en allmänpsykiatrisk vård från Capio Psykiatri. I den upphandlingen krymptes också uppdraget riktat till vårdpersonal påtagligt. Alexander Wilczek fortsätter nu att delta i sådan forskning inom Karolinska Institutet vid Danderyds sjukhus. Bland annat kommer man att jämföra läkare som varit sjukskrivna för stressjukdom med läkare som inte sjukskrivits, och titta på bakomliggande faktorer bakom insjuknandena.

- Vad tänker du om orsakerna till den här sjukskrivningsepidemin?

- Vi vet inte orsakerna men jag har mina hypoteser underbyggda av min kliniska erfarenhet. Det är så många patienter som har talat om dels kontrollförlust, dels etisk stress, alltså samvetsstress. Jag tror att det är de två faktorerna som i hög grad bidragit till den pågående utmattningsepidemin. För vi vet också att det är en väldig överrepresentation hos människor som jobbar i kontaktyrken, som i sin dagliga gärning sitter öga mot öga med en utsatt medmänniska.

Kontrollförlust och värderingskonflikter som kan leda till etisk stress är två av de sex faktorer som stressforskaren Christina Maslach identifierade på 90-talet som arbetslivsfaktorer som påverkade anställdas hälsa. De övriga fyra faktorerna är arbetsbelastning, belöning, samspel och rättvisa.

- Det du skriver i artikeln, det är otroligt slående hur väl det stämmer med en del vittnesmål vi fått om hur personer påverkats under coronaepidemin. Någonting jag undrar om du känner igen från din kliniska erfarenhet är det som flera nämnt om arbetsbelastningen, att det verkligen inte bara är belastningen under pandemin utan att det har varit så här så länge? Att man under lång tid nötts ner av resursbrist och platsbrist?

- Ja, det är ju så jag öppnar artikeln. Pandemin drabbar oss mitt i en pågående epidemi. En redan hårt ansatt sjukvård får på sig ytterligare en resurskrävande uppgift. Det som var så spännande med intervjuerna jag själv gjorde, var att många blev ju… jag tror till och med att det var en av kollegorna som talade om eufori i början av pandemin. Att känna ”wow”, plötsligt står vi i en situation där jag faktiskt får vara doktor och får vara den som bestämmer och inte bara följa en massa checklistor och riktlinjer utan använda mitt omdöme. Och det är ju talande, för då tänker man: ”vad håller vi på med annars?”

- Det var ju en initial grej men sen när man jobbar 70-timmarsveckor vecka efter vecka och inte har en aning om när man ska få semester, då inträffar ju en helt annan typ av stress. Så att den belastningen tror jag att det är viktigt att den ändå benämns, men att det räcker ju inte för att man ska bli sjuk utan det är ju andra saker som också fallerar.

- Folk som jobbat med att ta hand om stressreaktioner hos vårdpersonal har rapporterat att på enheter där sjukvårdare har fått vara i ledningen av verksamheten och man har använt sig av sjukvårdskompetens för att bestämma vad som ska göras, där har stressen varit mindre än på ställen där ledningen varit den gamla vanliga som pekat med hela armen och försökt låtsas som om den vet vad det handlar om. Där har stressen varit större. Och det kan inte bara bero på att arbetsbelastningen varit större för den har varit ungefär lika stor, så där tror jag att framförallt faktorer som bristen på kontroll och autonomi och också det att man hamnar i ett etiskt dilemma när man tvingas göra saker som man intuitivt känner är fel.

- Den här värderingskonflikten som det leder till tror jag hör ihop med att man introducerade New Public Management för fulla muggar för 15–20 år sedan i vård och omsorg och skola. Och vi ser resultatet av det nu tänker jag. Alexander Wilczek beskriver i artikeln hur NPM dramatiskt minskat den enskilde medarbetarens kontroll över sitt arbete. Han tar exemplet med omsorgspersonal som först fick höra att de inte behövde använda skyddsutrustning trots att det inte alls stämde med deras egna kunskaper. ”De berövades sin professionella kontroll över sitt arbete och utsattes troligen för skadlig stress.”

- Det påminner om den maktlöshet många talar om i våra vittnesmål och i de rapporter vi tagit del av - att man inte blir lyssnad på, att ledningen är för långt från verksamheten, folk pratar också om den bristande ärligheten. Till exempel har man uppfattat att behovet av skyddsutrustning har framställts olika beroende på tillgången på skyddsutrustning.

- Ja det där är ju så vidrigt obehagligt. Så är det ju, så verkar det ha varit. ”Vi har inga munskydd, alltså behövs det inga munskydd.”

- Personal säger att det hade varit bättre att man hade lagt alla kort på bordet. När det gäller NPM finns det ju de som brukar säga att ”lean” (som ibland räknas in i NPM-reformerna) har lett till en demokratisering av arbetslivet, men min egen erfarenhet från psykiatrin var ju ändå att det blev mycket mer kontroll av de anställda. Och på sätt och vis ökade maktlösheten därför att man är i poängsystemens händer. ”Du måste ha mer poäng, annars får du ingen lönehöjning.”

- Hela idén med NPM är att man tänker sig att ju mer data man får, desto tydligare och bättre kan man styra en verksamhet. Undertexten är också: mer vinstmässigt. Ju mer data man får in, desto effektivare kan man driva en verksamhet och därigenom minska kostnader och öka inkomster.

- Det finns två aspekter av det här. Den ena är att alla de här data måste in. För att NPM ska kunna snurra runt måste man ägna mycket tid och kraft åt att mata in data och det innebär att jag som sjukvårdare tvingas ägna min arbetstid åt att registrera olika koder och olika kvalitetsindex. I någon bortre ända tänker man att det leder till att vi vet vad vi gör.

- Problemet är bara att man operationaliserar processer som inte går att beskriva i siffror. Jag har ju varit verksamhetschef så jag har ju suttit på den stolen också i ett antal år och jag vet att om mina medarbetare konsekvent rapporterar in en KVÅ-kod varje gång de registrerar ett patientsamtal – så klirrar det till i min kassa. När jag rapporterade in den där koden, så var det inte för att det blev bra för mina patienter eller ens för min verksamhet, utan för att det klirrade till i kassan – och det är ju bra för verksamheten. NPM är spunnet kring det ekonomiska incitamentet.

- Även andra system som till exempel värdebaserad vård bygger också egentligen på ekonomistyrning. Och så vet jag inte hur det går med det som kallas tillitsstyrning som man säger nu ska införas inom vården – har du någon erfarenhet av det?

- Nej jag har ingen egen erfarenhet av det och jag har inte riktigt lyckats begripa vad det går ut på. Det låter väldigt fint men det är ju fortfarande, vad jag förstår, fullt av koder och andra saker som ska rapporteras. Så det är fortfarande samma grad av kontroll även om man filat lite grann på ersättningsmodellerna och man har gått över lite mer till anslagsfinansiering. Men det är samma tänk fortfarande.

- Chefer i psykiatrin har berättat att de känner sig lite mindre styrda, sedan ersättningssystemen förenklats och det blivit mindre av ackordsinslag. Men nya kriterier leder lätt till ny korruption. För ett tiotal år sedan talade vi om det själva i psykiatrin där jag arbetade, vi förklarade en gång för beställaren att han måste begripa hur korrumperande det här var för oss, att vi tvingades hela tiden ”konstruera” sånt som ger ersättning. Och det blir ju lätt så igen även om man ändrar kriterierna lite grann, och då blir det en värderingskonflikt.

- Absolut. Jag kommer att tänka på en barnmorska som vi hade som patient på Ersta. Hon hade vid ett tillfälle en mamma som hade ett problem och bodde i ett visst område och en annan mamma med ett annat sorts problem som bodde lite längre bort. Hon hann inte åka till bägge, hon var tvungen att välja och då visste hon vilket alternativ som skulle ge mest inkomst till mottagningen. Och det gjorde henne sjuk. Hon ville inte veta det, hon ville inte att det överhuvudtaget skulle finnas med i hennes prioritering. Hon ville bara inte veta det, även om hon försökte bortse från det när hon gjorde sin prioritering så var det faktum att hon visste det en enorm belastning.

- Så fort du har en prestationsbaserad ersättning, då kommer det ekonomiska incitamentet in. Jag kommer ihåg när jag, jag tror det var år 2006 när den enhet jag jobbade på lades om till prestationsbaserad ersättning. Jäklar vilken kreativitet som uppstod på den mottagningen! Det som fascinerade mig var hur lätt det var att ryckas med. Det finns hos de allra flesta av oss en sån öppen landningsbana för det ekonomiska incitamentet. Om vi får lite mer pengar varje gång vi lägger till en fråga om alkohol och tobak, då gör vi det.

- Det som kommer igen i vittnesmålen är att personalen varit så väldigt lojal, och jag tänker att den där lojaliteten kanske är det som öppnar den där landningsbanan. Man är lojal med patienterna och med verksamheten men man är också lojal med den typ av förhållningsregler man får.

- Det är också det att om du har en prestationsbaserad ersättning på en mottagning, då blir det också intressant att veta hur många besök den enskilda medarbetaren gör per dag och då flyttar man ned det ekonomiska incitamentet hela vägen till golvet. Jag kommer ihåg någon kollega som berättade att på en psykiatrisk mottagning hade någon kollega smart nog sett till att få alla bipolära patienter. 9 av 10 bipolära patienter mår alldeles utmärkt på litium och behöver bara få reda på hur de ligger i sitt litiumvärde och få nytt recept, femminutersbesök. Med en ganska ringa arbetsinsats kunde den kollegan ha dubbelt så många pinnar som sina kollegor.

- Jag känner tyvärr igen allt det där. Redan på 90-talet hade vi en chef i psykiatrin som beordrade alla läkare att ha tiominutersbesök med patienterna en eftermiddag i veckan med argumentet att en psykiater är så skicklig att han ser på tio minuter om nån är tokig - och jag var den enda i personalgruppen som protesterade. Alltså, folk är så otroligt lydiga och rädda för att bli tagna för någon som inte presterar nog bra. Det finns ju en rädsla också i arbetslivet som är ganska skrämmande.

- ”Det är klart att jag är en sån skicklig psykiater så jag ser det på tio minuter”.

- Jo precis. Jag gjorde det aldrig.

- I den här kommissionen försöker vi just se hur det har påverkat människor under en längre tid och hur det påverkar dem nu när de ställs inför en uppgift av mycket större dimension och de går in i det med så dåliga förutsättningar. Man går in med resursbrist, man går in med en organisation som bygger på ekonomiska incitament som driver människor åt fel håll.

- Och inte bara människorna. Människorna blir ju sjuka av det men verksamheten blir också korrumperad. Ta till exempel Kry nu som fuskar skamlöst och får alla människor att skriva över sig dit genom att ha en sån app som gör att det är svårt att fatta.

Alexander Wilczek är också uttalat kritisk mot att man släppt in aktiebolag i den offentligt finansierade vården:

- När det gäller det här med ekonomiska incitament brukar jag återvända till att 1976 fick Milton Friedman Nobelpriset i ekonomi till Alfred Nobels minne. På 80-talet sjösatte vi Friedmans idéer i Sverige och vi gjorde det med hull och hår, det blev en marknadsliberal stämning i Sverige som närmade sig karnevalsstämning. Det var den där yuppie-tiden. Det var en snurrig tid, alla blev vi aktieägare vare sig vi ville eller inte, alla skulle investera i fonder. Samtidigt privatiserades stora delar av den statliga industrin.

- Sen på 90-talet började det hända inom offentlig sektor, att den också skulle drivas som industrin och börja privatiseras. Om man går till Stockholm som jag känner till rätt väl har vi nu 14 år av alliansstyre i landstinget, numera regionen. Ett alliansstyre som har en enorm förkärlek för att stora aktiebolag ska bedriva sjukvård. Ett aktiebolag är ett företag som har som absolut högsta mål att göra sina aktieägare rikare. Så att ett aktiebolag som inte genererar vinst, det är ett dåligt aktiebolag. Och hur man tänkte när man tyckte att det var bra att ta in aktiebolag i verksamheter som drivs med skattemedel, det förstår jag inte. Att en vinst ska genereras från skattepengar. Där fanns och finns fortfarande, framförallt hos Alliansen, en enorm tilltro till att marknaden och konkurrensen kommer att göra allt så mycket bättre.

- Jag har inget emot privata initiativ i sig. Jag tror att idéburna privata initiativ som Ersta är bara att applådera. Och i Sverige har vi förvånansvärt lite idéburet inom sjukvården, jag hörde en gång en siffra att i Sverige är mindre än 4 procent av sjukvården driven av idéburna organisationer men t ex i Norge är det 14 procent och i Tyskland är det ännu mer. Så idéburna privata initiativ kan vara väldigt bra, där allt överskott går direkt tillbaka till verksamheten och inte till Panama och Caymanöarna.

- Jag tror att hela den där strukturen som vi byggt upp åt oss sen 80-talet nu även infiltrerar offentligt driven verksamhet. Det är inte så att en landstingsdriven enhet inte har prestationsbaserad ersättning, det måste de ha enligt konkurrenslagen.

- Det är också det som gör att det ibland blir svårt att försvara offentlig vård. Därför att den följer samma regler och att folk tycker att det är ingen skillnad.

- Det är till och med så ibland att en del privata verksamheter är bättre. Men grundidén är väldigt slapp – hur man tänker när man släpper in aktiebolag i skattefinansierad verksamhet.

En av Maslachs faktorer rör samspel i arbetsgruppen. Om stämningen på arbetsplatsen är dålig ökar risken för stressymtom. I artikeln påpekar Alexander Wilczek att inarbetade arbetslag ofta splittrats under coronapandemin och att det ökat ansträngningen för personal som tvingas samverka med nya personer i nya arbetsuppgifter.

- I vittnesmålen och rapporterna beskriver personer inte en splittring lokalt, utan snarare tvärtom. Men de pratar om bristen på samspel, alltså samordning med de andra nivåerna, med andra sjukhus och med dem som bestämmer och att det leder till en känsla av godtycke. Är det nåt du känner igen?

- Ja, jag känner igen det där men kanske inte från samma vinkel som du. Men ibland tänker jag att vi har gjort det bekvämt för oss, vi sjukvårdare. Vi har riktlinjer, vi har checklistor, vi har rutiner i vårt kvalitetsledningssystem och om vi bara följer dem så gör vi inte fel. Då kan vi sova lugnt. Och det innebär i förlängningen att mitt professionella omdöme inte efterfrågas och därmed slipper jag också ansvar. För så fort jag börjar blanda in mitt professionella omdöme, så tar jag också ansvar.

- Det var något som hände under början av pandemin, innan folk blev alldeles knäckta, så var det ju att folk började använda sitt omdöme. Eftersom det inte fanns några riktlinjer, inga checklistor, det var ingen som visste.

- Så när du berättar om upplevd brist på samordning, så ibland oroar jag mig för att den där bristen är en önskan om att få den där riktlinjen, den där kompasskursen utstakad för sig för att slippa lägga riktningen utifrån mitt eget omdöme. Jag vet att det är kontroversiellt, det jag säger nu.

- Men jag tror att det verkligen kan vara ett dilemma. Någon uttryckte sin besvikelse över att Socialstyrelsen när de som hen tyckte äntligen kom med riktlinjer ändå sade att det handlar om individuella ställningstaganden. Det uppfattades som ett bristande stöd Men om vi tänker på den här diskussionen som varit om vilka som fick komma till sjukhus eller inte och vilka som fick palliativ vård – så har ju kritiken varit just att man inte gjorde individuella ställningstaganden. Så visst kan det finnas en risk med längtan efter enkla riktlinjer.

- Vi är uppfostrade till att luta oss mot sånt. Jag gjorde mina första läkarvick i mitten på 70-talet och då levde man i en sjukvård – man brukar prata om att man ska arbeta enligt vetenskap och beprövad praxis. På den tiden fanns det väldigt lite vetenskap och väldigt mycket beprövad praxis, så man konsulterade en äldre kollega istället. Så löste man det där tillsammans med denne och sitt eget omdöme. Jag vill absolut inte säga att det var bättre, det var säkert många patienter som inte fick optimal behandling, men jag menar att redan som underläkare fattade jag beslut och skrev in i journalen, det var jag som var ansvarig. Idag är till exempel IVO aldrig ute efter att säga att någon gjort fel, man håller hela tiden på och säger att vi ska förbättra det hela så att det inte händer igen, så till slut urvattnas ansvaret så ingen är längre vare sig beredd att ta ansvar eller förväntar sig att någon ska kräva ansvar. Och det där är bekvämt på sitt sätt, men det är också, tror jag, förödande för verksamheten på sikt.

- Men för att kunna göra en individuell bedömning måste man också ha en arbetssituation som gör det möjligt. Öppenhet i teamet, att kunna prata med människor, att inte vara för rädd för att inte producera tillräckligt – man måste ha tid.

- Tid, tid behöver man. Det är en sån där väldigt viktig faktor.

I artikeln förespråkar Alexander Wilczek att man ordnar reflekterande kollegiala samtalsgrupper, där de anställda får tala tillsammans om sin arbetssituation. Vid vårt samtal redogör han för mycket positiva egna erfarenheter av att ordna sådana samtalsgrupper i en verksamhet. Vetenskapliga studier har dessutom visat att det är en metod som kan förebygga skadlig stress.

Samtidigt konstaterar vi tillsammans att resursbrist och NPM lett till att tiden för reflektion och handledning successivt minskat. Alexander Wilczek citerar med gillande en chef i psykiatrin för 30 år sedan som brukade säga att handledning var en del av driftskostnaderna.

- I en rapport beskriver intensivsjuksköterskor att de fått mycket litet stöd under pandemin. Om det minskat i psykiatrin kan jag tänka mig att för dem som står i frontlinjen på somatiska avdelningar, så är det stödet ganska litet och har förmodligen också blivit mindre under åren av NPM. På ett sjukhus där jag arbetade fanns det en bra personalvårdande avdelning med sjukgymnast, arbetsterapeut och dietist. På 00-talet lade man ner den med argumentet, ”ni producerar ju ingenting”. Just precis den där känslan att man producerar ingenting när man handleds eller när man går till sjukgymnasten på företagshälsan – det är en olycklig utveckling som vi kanske också betalar priset för nu.

- Absolut. Man har nedmonterat, och det sorgliga är att det enda syftet med nedmonteringen har varit att minska kostnaderna. Man anser sig inte ha haft råd att handleda eller att reflektera på arbetstid.

Under samtalet kommer vi också in på andra förändringar som försvagat vården: att demokratiseringssträvanden ersatts med kulten av starka ledare som genomdriver produktionsresultat, att ”solidaritet” ersatts med konkurrens i den individuella lönesättningens spår.

- Jag var borta några år från vården några år och när jag kom tillbaka hade de infört individuell lönesättning och sedan dess har ju kvinnor aldrig kommit ifatt män…

- Det där är ett jättebra exempel på hur hela den där individuella lönesättningen hamnat helt fel och som vanligt är det kvinnorna som… det är ju samma sak med stress och utmattning, det är kvinnorna som drabbas mest. På Ersta var 84 procent av våra sjuka läkare kvinnor. Och då ska man komma ihåg att det är fortfarande en majoritet män i läkarskrået.

När det gäller vad som kan göras för att stoppa stressepidemin och därmed också rusta vården bättre för coronahanteringen, har Alexander Wilczek flera förslag i sin artikel: kollegiala samtalsgrupper, ökade resurser för personalens återhämtning och för att klara av vårdskulden efter pandemin, ökade möjligheter till testning för personalen. Vid vårt samtal betonar han en annan åtgärd:

- Jag tror att det första, ett enkelt grepp, är att ta bort aktiebolagen från offentlig verksamhet. För det går inte att förstå att man släpper in dem med tanke på att deras mål och målet för offentlig verksamhet är i konflikt. Men vi har vant oss de senaste 40 åren vid att tänka att allt som är av värde går att räkna i pengar, och hur man ska driva tillbaka eller vrida sig ur en sån föreställning, det är svårt.

Samtalet nedtecknat av Maria Sundvall, själv pensionerad psykiater